| 初始报告人 |
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| 初始报告人 |
姓名：
联系方式：
与患者关系
是否接受随访：是
否
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| 患者信息 |
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| 患者信息 |
姓名：
性别：男
女
年龄：
身高：
患者体重：
患者民族：
联系方式：
患者地址：
医疗机构名称：
病例号/门诊号：
所患疾病：
过敏史：无
有；过敏物为：
吸烟史：无
有；吸烟时长：
饮酒史：无
有；饮酒时长：
既往病史：
家族病史：
其他重要信息：
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| 使用药品 |
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使用药品
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提示：药品批准文号和批号可以从药品包装盒上查看获取。
药品名称：
批准文号：
批号：
用药开始：
用药停止：
每天用量：
用药方法：
用药原因：
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| 使用药品二(选填) |
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使用药品二
(选填) |
药品名称：
批准文号：
批号：
用药开始：
用药停止：
每天用量：
用药方法：
用药原因：
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| 使用药品三(选填) |
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使用药品三
(选填) |
药品名称：
批准文号：
批号：
用药开始：
用药停止：
每天用量：
用药方法：
用药原因：
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| 不良反应描述 |
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不良反应描述 |
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